Amiloidosis cardíaca: estudio con participación U. de Chile advierte señales de diagnóstico tardío

La amiloidosis es considerada una enfermedad rara o poco frecuente. Consiste en que proteínas anormales, llamadas amiloides, se acumulan y forman depósitos en los órganos y tejidos del cuerpo. Hay varios tipos y, para efectos de este estudio, se registraron 24 casos de amiloidosis cardíaca por depósitos de transtiretina (AC-TTR) y 36 casos por depósitos de cadenas livianas (AC-AL), esta última considerada una urgencia hematológica. El corazón bombea menos sangre con cada latido y, si la amiloidosis afecta el sistema eléctrico del corazón, puede incidir en el ritmo cardíaco. La enfermedad puede afectar a personas mayores de ambos sexos.

“Al paciente no se le nota mucho la insuficiencia cardíaca porque el corazón no está fallando definitivamente. Se da cuenta de que se cansa al caminar, que debe dormir semisentado, que se le hinchan las piernas y el abdomen o tiene otros síntomas, como déficit neurológico, somnolencia, diarrea, pero, por sobre todo, se cansa. Es una enfermedad extraña y poco conocida. Además, tiene un tratamiento difícil y caro. Cuando se acerca a lo hematológico, el tratamiento se asimila a mieloma múltiple con cobertura GES en nuestro país”, grafica la doctora Teresa Massardo, especialista en Medicina Nuclear del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y coautora correspondiente del estudio publicado en la Revista Médica de Chile.

Los autores también registraron casos de amiloidosis AC-TTR, que puede ser hereditaria (causada por una variante genética) o de tipo salvaje (desarrollada con la edad). Agrega la especialista: “Esta amiloidosis tiene distintos orígenes: la población afroamericana muestra una mutación distinta que la europea, por ejemplo, y existen varias mutaciones más. A estos pacientes hay que estudiarlos para definir, si presentan patrones que hagan pensar en esta amiloidosis… Requiere una medicación bastante cara, de varios millones mensuales. Pero mejora la sobrevida en ambos casos, si se trata. Y estamos esperando educar a la población de pacientes también para que ellos postulen a la Ley Ricarte Soto porque esta ley requiere que los pacientes la soliciten, porque si no se trata, la gente fallece”.

La medicina nuclear aporta un examen clave para estudiar la amiloidosis por transtiretina y apoyar el diagnóstico diferencial frente a la de cadenas livianas: el cintigrama de miocardio con pirofosfato (utilizando tomografía por emisión de fotón único acoplada a tomografía computarizada, o SPECT/CT), examen que se realiza en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile con el CT del equipo PET. Junto a la ecocardiografía (strain) y, en algunos casos, a la cardiorresonancia magnética (CRM), estos métodos han contribuido a sistematizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad y a orientar el uso de terapias específicas para AC-AL y AC-TTR, las que han permitido reducir la mortalidad.

La doctora Massardo está a cargo del registro en REDCap (Research Electronic Data Capture, plataforma de administración de bases de datos orientadas a la investigación científica y clínica) y agrega: “Todo este trabajo está certificado por el Comité de Ética para que sea un registro autorizado y además, estamos al amparo de la Sociedad Chilena de Cardiología para hacerlo más amplio y para que no pertenezca a un centro hospitalario o clínica”.

Respecto de los hallazgos identificados en el registro, la doctora Massardo detalla: “Encontramos varias cosas, por ejemplo, que la mutación más prevalente es la afroamericana, cosa que no esperábamos. Encontramos también que los pacientes llegaban bastante tarde al diagnóstico, por lo tanto, eran tratados más tarde aún”. El artículo científico identifica la variante genética Val142Ile en nueve de los diez casos de AC-TTR hereditaria registrados. Y agrega: “Yo creo que el registro logró su objetivo en el sentido de que se ha dado a conocer la enfermedad entre los cardiólogos, entre los residentes que vienen acá, los radiólogos. Ha ayudado a reconocer cuáles son los hallazgos más comunes y a solicitar los exámenes en un flujograma que sea el más adecuado para hacerlo más eficiente y con el diagnóstico más rápido y preciso”.

Le preguntamos a la doctora Massardo si hay subdiagnóstico en Chile. “En comparación a otros registros internacionales, te diría que en varias partes del mundo lo hay. Nosotros estamos empezando en el país, pero yo creo que en todo el mundo hay subdiagnóstico y hay muchas partes en que no se ha hecho ningún registro, en que no se ha logrado educar lo suficiente. Yo creo que las universidades están liderando este tipo de acciones. El problema es que los exámenes que se hacen y la terapia son de alto costo”.

¿Por qué se da en pacientes mayores? “Porque es depósito de una sustancia que está circulante, que no debiera desdoblarse y que se empieza a acumular. Pudiera darse en gente más joven, pero de los mutados porque en pacientes mayores en caso de ATTR es raro que se pueda tener la mutación y que no se haya expresado en algún momento. Lo ideal sería descubrirla precozmente para tratarla. En general es sobre 70 años, sobre 75 años”.

Y el compromiso no solo es cardíaco, también puede ser neurológico. “Los neurólogos pueden tener un tercio de sus casos con compromiso cardíaco y, al revés, los cardiólogos pueden tener un tercio de sus casos con un compromiso neurológico. Y el otro tercio puede ser mixto; también hay depósito en otros órganos, en el caso de la AL especialmente”, señala.

Por ello, el abordaje de esta enfermedad compleja requiere la participación de cardiólogos, neurólogos, hematólogos, genetistas y especialistas en imágenes de medicina nuclear y radiología. Además, se deben evaluar electrocardiogramas, ecocardiografías, exámenes de laboratorio, imágenes de medicina nuclear y resonancias magnéticas cardíacas.

Sobre los desafíos futuros de RAMICAR, el artículo concluye: “Creemos necesario ampliar el registro a distintas regiones de nuestro país. Debido a la complejidad del diagnóstico y las dificultades de acceso a terapia específica, es evidente que se requieren equipos multidisciplinarios perfectamente articulados que permitan centralizar la atención de estos pacientes”.

El estudio está liderado por el doctor Jaime Álvarez, cardiólogo clínico y ecocardiografista, junto con los cardiólogos Jorge Jalil y Fernando Verdugo. Del Hospital Clínico de la Universidad de Chile participaron también el doctor Alejandro Rojas, de la Sección de Medicina Nuclear, y el doctor Marcelo Llancaqueo, del Departamento Cardiovascular.