De acuerdo con cifras del Ministerio de Salud, en Chile cada hora muere una persona a causa de un ataque cerebrovascular (ACV), afectando a más de 35.000 personas anualmente. De hecho, es la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera de hospitalización en mayores de 65 años.
Y a pesar de que Chile ha desarrollado una política pública efectiva en el abordaje del evento agudo (lo que ha permitido más sobrevida tras sufrir un ACV), aún existen brechas respecto a cómo entregar una rehabilitación óptima y asegurar la continuidad del cuidado para dichos pacientes.
Ante esta realidad, para analizar y relevar las políticas públicas nacionales e internacionales relacionadas con el proceso de rehabilitación posterior a un ACV, la Universidad de Chile -a través de su Facultad de Medicina y el Hospital Clínico- lanzaron un documento que busca entregar recomendaciones concretas para avanzar hacia el desarrollo de una guía clínica nacional.
Pero, ¿cómo se define un ACV y qué señales presenta? Nos explica Lilian Toledo, subdirectora del Departamento de Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile e investigadora del equipo.
"Los ataques cerebrovasculares (ACV) están dentro del grupo de enfermedades no transmisibles, y básicamente corresponde a cuando se interrumpe en forma brusca el suministro de sangre en el cerebro. Hay de dos tipos: el ACV “isquémico” cuando se tapa una arteria; y otro “hemorrágico” cuando se rompe. La mayoría son de tipo isquémico. Y se refleja cuando la persona en forma repentina comienza a experimentar síntomas asociados a esta interrupción del flujo sanguíneo. ¿Y eso qué provoca? Falta de oxígeno en el cerebro, y por lo tanto, daño cerebral. Lo que deriva en la pérdida de diferentes funciones neurológicas y la manifestación de señales como, por ejemplo, la debilidad de un brazo, del movimiento de un brazo o de una pierna, o incluso de la cara. También cuando la persona repentinamente comienza a presentar dificultades para hablar, para comunicarse, entre otras".
Según la también integrante del Departamento de Neurología-neurocirugía del Hospital Clínico, un número importante de casos de ACV se deben a factores de riesgo modificables, tales como el tabaquismo, el alcoholismo, el sedentarismo, la alimentación y la obesidad. Aunque hay componentes genéticos de por medio, la evidencia ha mostrado que más del 90% de casos están asociados a factores que las personas pueden modificar, afectando a una población joven que tiene mayores expectativas de vida, que es laboralmente activa, y por lo tanto, las consecuencias y los gastos asociados a salud son mayores.
"Y ahí, las consecuencias van a depender de dónde se localice y cuál sea el tamaño del ACV. Además, las secuelas son en diferentes esferas. Lo más característico es el aspecto motor, porque es más evidente para las personas. Pero las secuelas son mucho más amplias. Hay trastornos de la comunicación, como dificultad para hablar, para comprender el lenguaje. Dificultades para deglutir, para alimentarse, que es la disfagia. También dificultades cognitivas que afectan a procesos cognitivos, como la atención, la memoria. También vemos déficit visuales si el ACV llega a afectar a aquellas regiones del cerebro que tienen que ver con el procesamiento visual. Y también hay síntomas 'invisibles' del ACV, como los trastornos del ánimo. La depresión es frecuente en estos pacientes. Y eso impacta de forma significativa en la rehabilitación y calidad de vida", especifica la especialista de nuestro plantel.
Establecer una guía clínica nacional para procesos de rehabilitación tras un ACV
Según estudios, uno de cada cuatro pacientes va a lograr reintegrarse al mundo laboral, y no necesariamente volverá al puesto de trabajo que tenía previamente. Esto dependerá de las habilidades que necesitaba aplicar y en qué grado se han visto afectadas tras el ACV. Así mismo, el objetivo también es poder reincorporarse a la vida social, familiar y deportiva de manera gradual y tranquila.
Ante estas necesidades, un equipo interdisciplinario compuesto por académicos y académicas de la U. de Chile elaboró el Policy Brief “Rehabilitación en personas tras un ataque cerebrovascular (ACV): Hacia dónde debemos avanzar”, trabajo impulsado por la Unidad de Transdisciplina, Redes e Interfaz de la Vicerrectoría de Investigación y Desarrollo (VID) de la Universidad de Chile.
"Y eso va en línea con uno de los sellos de la Universidad en los últimos años, que es el Plan de Desarrollo de la Unidad (PDU), donde como Departamento de Fonoaudiología buscamos ver de qué manera podíamos participar de manera más activa en el desarrollo de políticas públicas del país. A lo largo de la última década, el Departamento ha estado muy abocado a la formación de recursos humanos para el sistema de salud y el sistema de educación, formando fonoaudiólogas y fonoaudiólogos, pero ahora queríamos dar un paso más allá. Desde ahí se articula este equipo y comienza este desafío que tomó más o menos un año y medio en armar un formato de comunicación para la toma de decisiones en política pública", nos comenta Daniel Larenas, fonoaudiólogo y magíster en Salud Pública de nuestro plantel, profesor del Departamento de Fonoaudiología U. de Chile.
Tal como plantea el profesional, si bien todas las Garantías Explícitas de Salud traen las “Guías G”, que vienen con el flujograma para que el equipo local sepa cómo actuar ante un evento como este, aún existen desafíos para aplicar respuestas oportunas, especialmente en territorios rurales o alejados de las grandes ciudades.
"Y esto puede generar secuelas graves. Porque en la medida que se atrasa la respuesta, el abordaje médico, las secuelas que puede dejar son mucho más graves. Y eso es uno de los elementos clave que también aborda este documento en sus recomendaciones. Porque así como en la urgencia médica, eliminar el trombo es súper importante realizarlo lo más rápido posible, en la rehabilitación también se ha demostrado lo mismo. Uno pensaría que no importa si comienza la rehabilitación cognitiva, comunicativa, motora de aquí a un tiempo después de que sucedió el ataque. Pero no, la evidencia ha demostrado que es muy importante que en las primeras 24 horas comience la rehabilitación enseguida, porque eso genera mejores pronósticos para el proceso de rehabilitación de la persona a mediano y largo plazo", enfatiza el profesional.
De hecho, se ha detectado que entre un 40% y 50% de las personas que viven un ACV quedan con secuelas moderadas y/o severas, quienes van a requerir una rehabilitación a largo plazo. Por lo mismo, surge la necesidad de crear una guía clínica nacional, que a partir de la evidencia proponga las mejores prácticas para llevar a cabo una rehabilitación en dicha etapa crónica.
Recomendaciones Policy Brief
Pero, en concreto, ¿qué recomendaciones indica el Policy Brief? Detalla la profesora Lilian Toledo: "Si bien una de las grandes recomendaciones que nosotros entregamos es que se debe generar una guía clínica nacional a través del Ministerio de Salud, también entregamos otras indicaciones. Por ejemplo, que los pacientes en terapia tienen que ser atendidos en Unidades de Tratamiento de Ataques Cerebrovasculares (UTAC). En Chile hay varias, pero no todos los centros de salud tienen. Y se ha visto que cuando la persona llega a una UTAC, el pronóstico es mejor, porque el manejo es especializado. No solo del equipo médico, sino también se ha visto que el equipo de rehabilitación (fonoaudiólogos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos) también tiene una formación especializada. Y eso también lo abordamos como recomendación en nuestro Policy Brief. Además, damos algunas otras recomendaciones que son estandarizadas a nivel internacional en términos de cuántas horas de rehabilitación deben recibir las personas al día, por cuánto tiempo, con qué frecuencia. ¿Por qué? Porque uno también ve que la atención en los distintos centros es muy heterogénea. Hay personas que las ven una vez a la semana versus en otras partes que las ven varias veces al día todos los días. Y eso marca una diferencia fundamental en el pronóstico y la rehabilitación. Por otra parte, es importante que la persona no se pierda en el sistema, un problema que también suele ocurrir".
Un aspecto que complementa el fonoaudiólogo Daniel Larenas: "El sistema público de salud en Chile es particularmente gigantesco y complejo. El sistema tiene tres niveles de atención: está el nivel terciario u hospitalario (donde se resuelven los casos más complejos), pero también está el nivel secundario, donde nos encontramos con centros de referencia de salud, centros de diagnóstico y tratamiento (donde se realizan labores un poco menos complejas pero igual especializadas), y luego está el nivel primario, que es la entrada básica de todas las personas al sistema de salud. Por tanto, alinear todos estos niveles en donde las personas generalmente entran por el sistema de salud y después son derivadas a otros niveles, y generar continuidad de los tratamientos dentro del sistema de salud es súper complejo. Y esta es también una de las recomendaciones que define el documento. Es decir, generar continuidad y coherencia dentro de lo que están haciendo. Uno pensararía 'obvio que pasa'. Pero la verdad es que no pasa. Incluso los sistemas de información dentro de los mismos territorios están súper desarticulados. Es una situación crítica".
Por su parte, la profesora Toledo señala otros aspectos que pueden estar interviniendo en una rehabilitación oportuna: "Las situaciones van a depender de cada servicio de salud, pero quizás falta ser más enfáticos con la indicación al paciente de que debe volver a control y seguir con su rehabilitación. De repente no somos tan enfáticos en eso y la persona no tiene por qué saberlo. Simplemente se va a su casa, sin recibir la rehabilitación completa y no sabe qué hay más allá. Es labor de cada profesional de la salud informar que eso ocurra. Y también es rol de la familia y sus cuidadores tener el conocimiento de qué es lo que implica el ACV y las posibilidades de su recuperación. A su vez, hay otros factores más personales, como que la persona sabe que tiene que ir a rehabilitación, pero no asiste. Eso también puede ocurrir. Por lo mismo, también recomendamos que deberían hacerse visitas domiciliarias, para ver las barreras físicas de su hogar. Pero también podemos incluir visitas a sus lugares de trabajo, para ver si se pueden hacer adaptaciones que le permitan a la persona reinsertarse laboralmente. Y todo esto lo pensamos en el contexto de una familia, puesto que no solo el paciente es quien sufre el ACV, sino también todo su entorno".
Si quieres saber más al respecto, te invitamos a revisar el capítulo 199 de Universidad de Chile Podcast, ya disponible en Spotify, Tantaku, Apple Podcast y YouTube.