Discurso del Prof. Luis A. Riveros, Rector de la Universidad de Chile, en Ceremonia de Lanzamiento del Libro "La Hora de los Usuarios".

(Transcripción)

Recibí este encargo de los autores, que acogí con mucho gusto, porque es la oportunidad que uno tiene de leer cosas que de otra manera, probablemente, nunca se da el tiempo, y debo confesar que es un libro que realmente atrae a quienes no son especialistas en los temas de salud como es particularmente mi caso. Todo lo que yo sé de salud, o de economía de salud, o de temas de salud pública, los he aprendido de actores que están acá presentes: de César Oyarzo, Director de la Fundación Salud y Futuro; de Giorgio Solimano de quien he aprendido sobre de temas de economía y mercado; y de Osvaldo Larrañaga, que es el Director del Departamento de Economía.

Este es un libro que tiene un mérito importante, porque creo que organiza temas que son muy diversos de una manera que pueden efectivamente ser asequibles a gente que no es especialista y que por supuesto se interesan en discutir un tema que tiene tanta relevancia para nuestra sociedad.

Qué muestra esencialmente este libro de don Héctor Sánchez y de también mi estimado amigo Zuleta, distinguido economista de la Universidad de Concepción. Creo que son tres elementos principales los que salen de él. En primer lugar, cuando se miran los cambios que han estado ocurriendo en el sector salud, los resultados son insatisfactorios, porque los cambios o bien se han desviado por el efecto de una serie de problemas de equilibrios, o desequilibrios sectoriales (y yo agregaría a eso falta usualmente de claridad y de voluntad política) o también por cambios no sólo desviados, sino estancados, precisamente por la imposibilidad de poder avanzar en algunos temas, sea por cuestiones financieras o sea por cuestiones organizacionales.

Lo segundo, es que surge de este libro también la clara necesidad de reflexión sobre estas materias. Me llamó la atención que varios de los autores discuten, plantean, esta idea de tener que pensar más sobre algunos temas, y sobre algo que en la introducción los editores muestran con mucha claridad, que no sólo tenemos que preocuparnos del problema del diseño técnico, sino que también del diseño de proceso de cambio. Y este tema del diseño de proceso de cambio, creo que es un tema que escapa a los especialistas en salud o en salud pública, y es un tema que tiene que ver con los políticos y los cientistas políticos desde el punto de vista disciplinario. Sobre eso tengo algunos comentarios más tarde en torno a algunos de los elementos que están incorporados en las definiciones más temáticas.

Pero la tercera conclusión que uno saca de la revisión de este libro, es que lo que prevalece es una muy compleja interacción de intereses sectoriales. Y aquí hay intereses sectoriales de todo tipo, por un lado está la disputa sobre los recursos por parte de otros sectores que también tienen prioridades desde el punto de vista de las reformas y desde el punto de vista del gasto. Y también intereses sectoriales desde el punto de vista de los distintos actores, que en el caso de la salud tienen acciones y opiniones que usualmente son contradictorias y en general creo que el diagnóstico es que esa compleja interacción ha dificultado la viabilidad política de las reformas, lo cual entonces ratifica esta necesidad de una reflexión que de alguna manera conduzca a algún tipo de diseño de política e implementación de política más factible.

Creo que una de las, yo diría, ausencias lamentables en el libro, es la falta de un tratamiento directo de la dimensión salud pública. Quizás eso debería ser el tomo dos de este libro, precisamente, porque creo que es lo que debe incorporarse a esta discusión.

En general la revisión que se hace en uno de los capítulos sobre Latinoamérica y el Caribe es de una selección bastante pequeña y selectiva de países. El título creo que es un poco ambicioso, es una revisión de un conjunto de países de acuerdo a algunas experiencias, pero creo que hay tres elementos que surgen de la revisión de ese capítulo que son importantes para toda la experiencia Latinoamericana en mi opinión.

En primer lugar, la tradición de nuestro sistema de salud, de una estructura profundamente segmentada y con problemas que se han acentuado por la creciente urbanización de los países, refleja claramente la realidad chilena de los años '60 y los '70, y evidentemente entonces la necesidad de una reforma en términos de la organización y la manera de proveer los servicios.

Lo segundo, que existe gasto insuficiente en salud y yo creo que en un país como el nuestro, no es necesario discutir demasiado sobre ese tema, hay deficiencias de gastos, pero ellos señalan una cuestión interesante, y es que también existe una gran ineficiencia en la provisión de los servicios de salud.

La cuestión que no está clara, sin embargo, es hasta dónde el logro de una mayor eficiencia puede compensar el nivel de gasto insuficiente que existe, o también puesto de otra manera, en qué medida el mayor gasto puede también provocar el logro de mayores eficiencias en la tensión, sea como se defina ese concepto que muchas veces es bastante general o jabonoso.

Pero el tercer elemento que a mí me parece muy importante y creo que aquí hay una cuestión central que tiene que ver en parte con esta ausencia lamentable de la salud pública directamente tratada ahí en el texto, es lo que destaca Andrés en su capítulo, es una relación Estado / mercado poco definida. Creo que en este sentido, y aquí me voy a permitir ligarlo con un terreno que me es mucho más familiar, que es el caso de la educación, hemos dejado un poco estas políticas al arbitrio del mercado exclusivamente y en el fondo la pregunta es hasta dónde alcanzan los límites del mercado y con qué reglas, y hasta dónde los límites del Estado y con qué reglas, y en qué medida Estado y mercado, con otras reglas o las mismas, pueden ser agentes más bien colaboradores en un área que naturalmente debe definirse con mucho cuidado, pero creo que en general no hemos aprendido y eso es lo que fluye de su análisis, de la experiencia reciente, sobre todo en términos de definir un Estado activo, pero también un Estado eficiente en materia de salud, tanto como en educación.

El libro ataca una serie de elementos que los organiza aludiendo al tema político y técnico y a mí me parece que es una buena definición. El tema político que se aborda, la complejidad de los procesos de implementación de la reforma, está centrado en el análisis del caso argentino, y ahí está el trabajo de Jordano y Colina que creo que es tremendamente pertinente, porque Argentina es un buen ejemplo de las enormes dificultades de la llamada economía política de los ajustes o economía política de la reformas estructurales para tratar con un problema como éste. Con respecto al tema técnico, me parece que el mejor ejemplo es el que se dio del caso chileno, porque durante el primer período de implementación de esta reforma, es como dicen los economistas, se hizo con la política de un ceteris paribus, o sea fue simplemente un tema técnico y no un tema político, en consecuencia, la mezcla de estos dos escenarios, el escenario argentino en que el problema es centralmente uno político, de cómo implementar las reformas, convencer actores, realizar coaliciones para poder convencer y poder ir avanzando en el proceso de reformas, contrasta tremendamente con esta primera oleada de reformas en el caso chileno en que se hace sin absolutamente ninguna gran dificultad desde el punto de vista político, no hay muchos actores que convencer, las cuestiones más bien se imponen, las reglas se definen en alguna parte y en consecuencia es un experimento técnico exclusivamente.

Creo, sin embargo, que si uno mira el resultado de ambos procesos, y eso sería un trabajo muy interesante para el segundo tomo del libro, hacer un poco de análisis comparativo, ha sido mejor una implementación técnica que ha dejado completamente a un lado el tema político, un tema de convencer actores, formar coaliciones, de realizar todo este tipo de trabajo que en la economía política es evidentemente el más difícil en cosas de reformas o ha sido mejor aquel otro en el cual las reformas han surgido, por así decirlo, democráticamente más lentas, más ineficientes, con más complicaciones o con tremendas oposiciones y balances de distintos grupos. Y la verdad es que cuando uno lee la experiencia de ambos países no tiene realmente una respuesta muy clara respecto a las ventajas de uno o lo otro, y a mí me parece que ese análisis que fluye del tema de Jordano y Colina por un lado y del trabajo de Mercedes Cifuentes por otro, los lleva a la conclusión de que no necesariamente una implementación puramente técnica ha sido por definición mucho más efectiva o mucho más eficiente que la otra.

Luego está en el libro la visión de los actores, en la cual se incluye la visión médica, la visión de los economistas y la visión de los cientistas políticos. Creo que el análisis que fluye de esta sección del libro también es interesante, la visión sobre todo que proporciona el Dr. Villegas en su trabajo a mí me parece tremendamente pertinente en cuanto a la necesidad de lograr mayor acuerdo entre actores, o sea, él reclama que dejemos de hacer tanta reforma técnica, implementada técnicamente de manera muy brillante y muy de pizarrón, para llegar a la vida real, que las reformas se aplican con gente, con personas, donde hay dificultades derivadas de distintas percepciones y obviamente la existencia de ganadores y perdedores.

Con respecto al análisis económico que realiza César Oyarzo que se centra de manera muy pertinente en los temas propios de un economista, el tema de los incentivos, el tema de la descentralización y la aplicación del análisis costo-beneficio a este tipo de temas, es un trabajo impecable.

Sin embargo, aquí hay un tema que es central y que tiene que ver un poco también con la economía política, y Giorgio Solimano sabe perfectamente bien la importancia que esto tiene, porque compartimos un seminario hace unos meses atrás, el tema de mercado y salud. La pregunta yo creo central en este caso, en este tema, es cómo definimos la demanda y en qué condiciones uno puede establecer precios de transacción y esquemas de incentivos apropiados cuando la demanda esencialmente no está definida como aquella que estamos usualmente acostumbrados a ver en el mercado de los bienes y servicios comunes y corrientes. Aquí hay un tema central de información, hay un tema central de definiciones y evidentemente a mí me parece un tema muy importante dado que estamos hablando de los usuarios. La pregunta es ¿cuánto sabemos los usuarios de cuáles son realmente nuestras alternativas? y yo lo digo de nuevo en mi carácter de hipocondríaco más que de economista, porque uno cuando se enfrenta a la necesidad de tomar decisiones en esta materia no tiene toda la información sobre la mesa y evidentemente que la demanda está definida sobre la base de una información que cuando es débil lleva a una situación de demanda indefinida y, por lo tanto, a un mercado que no necesariamente opera con la efectividad que uno puede pensar cuando centra su análisis en el tema de los incentivos, sobre todo los incentivos económicos.

Finalmente, el trabajo que es el más decepcionante de todo el libro, es un trabajo que tiene que ver con la estrategia política. Uno qué habría esperado después de haber revisado todas estas contribuciones que, como digo, le despiertan a uno una gran cantidad de preguntas respecto a la factibilidad de la reforma, respecto a la viabilidad de la reforma, al cómo hacerlo, a esto que uno ve entre Chile y Argentina uno más énfasis en lo técnico, más énfasis en lo político, pero al final los resultados no difieren centralmente y en general un análisis en Latinoamérica que muestra que tenemos definiciones todavía muy poco claras y que existe obviamente una gran cantidad de resultados insatisfactorios como decía, porque de alguna manera toda esta compleja interacción de sectores y de grupos de intereses lleva evidentemente a dificultades para avanzar y definir correctamente la reforma. Entonces dice, bueno, después de todo eso uno esperaría una contribución central de los cientistas políticos en estas materias para decirnos dónde debe centrar uno los avances, con qué instrumentos, qué tipo de etapas debería uno ir superando, y desgraciadamente uno no encuentra eso en el libro ni en el trabajo respectivo. Sin embargo, el libro en ese sentido y el trabajo en particular, abre una puerta a un tema que a mí me parece de una gran profundidad. O sea, qué es lo que podemos aprender de la experiencia reciente en términos de la factibilidad política de las reformas. Qué cosas son las etapas de la factibilidad. Yo me recuerdo que la discusión en la década del 80 respecto a todo el tema de las reformas estructurales, en las reformas económicas en América Latina, tenían que ver con el tema de la economía política de la reforma, y se hicieron una serie de seminarios sobre esta materia, pero la verdad es que nunca aprendimos mucho y nos dimos cuenta que después había que aprender mucho una vez que hubiesen ocurrido estas cosas, hubiésemos visto qué tipo de problemas, qué tipo de desbalances y desequilibrios se iban creando en la medida que las reformas se ponían en práctica. Yo creo que estamos en condiciones de evaluar eso ahora y saber en qué medida entonces podemos definir, el cómo convencer, con qué instrumento hacerlo y qué etapas debiéramos cumplir para hacerlo en términos de avanzar en programas de reformas definidas de una manera u otra.

En general entonces a mí me parece que el tema es tremendamente importante el que aborda este libro. Yo sinceramente espero que esto continúe en el libro aquel que se centra en el tema además de la política pública, de la salud pública; en este tema de la estrategia política que a mí me parece un factor vital, sobre todo cuando uno dice: aquí está la visión de los actores, entonces le pedimos la opinión a los médicos, le pedimos la opinión a los economistas y a los cientistas políticos y la pregunta es bueno, ¿y la opinión de los usuarios, que es el tema central que acoge este libro? Creo por tanto, que para poder incluir aquí la visión de los usuarios es necesario incluir también la visión de la dimensión de salud pública. Pero en general creo que el libro plantea tres grandes interrogantes, tres grandes problemas más allá de estos temas que están o que no están y que son los que yo debiera indicar aquí para concluir mi comentario.

En primer lugar, a mí me parece que está el tema de la definición de la política pública en el campo de la salud y nuevamente en este campo no hay grandes diferencias con el campo de la educación. La sensación que surge de la lectura de este libro es que hemos permitido que la política resulte del dejar hacer en gran medida, que es el caso de la educación también, "dejemos hacer y veamos", "ahí se va a definir la cosa", entonces "no tengamos muchos instrumentos de política", "no intervengamos demasiado porque eso puede evitar de que libremente el juego privado decida cuales los resultados más apropiados". Yo creo que acá hay tema de que hay una necesidad de definir una política pública adecuada en los sectores sociales que sean además compatibles con el marco de una economía transformada moderna y dinámica como el sector privado. Amplio no es necesariamente hablar de política pública, como muchos creen, el volver a los años '60, hablar de política pública es definir instrumentos de intervención del Estado en materia que son cruciales para las personas y para defender el bien común, y creo que este es uno de los temas que se abre con este libro. Aquí hemos hecho un trabajo insuficiente en esa materia y es un trabajo que tenemos que abordar, porque existe, como muy bien se menciona en la introducción, resultados que no dejan contentos a la gente y evidentemente entonces hay un tema que hay que abordar desde un punto de vista amplio y eso pone una pregunta respecto si nuestra clase política está preparada para abordar un tema de esta naturaleza.

El segundo elemento que se plantea de alguna manera u otra y que cruza a varias de las contribuciones en este libro, es que cuando se habla de los temas de salud y se habla del rol del Estado en salud, indirectamente también se está hablando del tema distributivo, y en un país como el nuestro, el tema distributivo, en mí opinión, es un tema crucial. No podremos dar ningún salto a ninguna parte con la distribución del ingreso que tenemos. Eso requerirá cambios importantes en el acceso de la gente a salud y educación y, por lo tanto, la necesidad de tener políticas que efectivamente permitan eso son políticas que van directamente en apoyo al proceso de inversión, a la estabilidad social y al crecimiento que esperamos tener. O sea, a mí me parece que aquí hay una cuestión crucial, este no es un tema que se encierre en el tema de la salud para hacer más eficiente el gasto y para poder atender mejor, sino que además tiene que ver con un tema de distribución del ingreso en un sentido mucho más global y, en consecuencia, con la sostenibilidad política de todo este experimento económico en el cual estamos viviendo y del cual todos esperamos salir triunfadores como país. Esto es extensible naturalmente a los otros países latinoamericanos, pero en el caso nuestro eso me parece a mí un buen ejemplo. Diferencias entre los ingresos de los más pobres y los más ricos de 1 a 18 no nos permitirán tener el tipo de sociedad que queremos para dar el salto al desarrollo, innegablemente, y no podemos esperar dar ese salto para solucionar este problema, sino que tiene que ir acompasadamente. A mí me parece que en ese sentido salud pública o política pública en salud, para ponerlo en un ámbito más amplio, es un instrumento muy importante.

Y el tercer elemento, que cruza este libro y que también es un tema crucial, es cómo ponerle límite al gasto, porque todos nos damos cuenta, que evidentemente aquí existe un gasto ilimitado con el cambio técnico, con la información que las personas buscan sobre el cambio técnico. Me contaban algunos médicos del Hospital José Joaquín Aguirre que hay muchas personas que van con dolencias y se meten primero a internet para saber cuáles son sus opciones y, por lo tanto, llevan un print out de todas las cosas que deberían hacerle y eso evidentemente es un salto increíble y muy pertinente por lo demás en información, pero naturalmente que nos pone el problema de bueno, cómo limitamos esto. O sea, cuáles son los instrumentos con los cuales le ponemos un límite al tema del gasto. Yo creo que César Oyarzo hace un buen trabajo en términos de describir un poco el tema de los incentivos, pero a mí me parece que ese es un tema central, porque evidentemente con lo que hoy día gastamos en salud, naturalmente, que no vamos a ser nunca capaces de poder satisfacer toda la demanda potencial insatisfecha, lo cual requiere de algunas definiciones previas.

Quiero entonces para concluir decir que este es un libro que es muy atractivo, pero es un libro también como las entradas en las buenas comidas. Una buena entrada le despierta a uno bien el apetito, pero no lo deja totalmente satisfecho. Creo que este libro es una excelente entrada, pero estoy también seguro que los chef de este libro nos traerán el plato de fondo que tendremos oportunidad de comentar aquí prontamente.

Muchas gracias.